Angst, graviditet og fødsel

Det er vigtigt at personer, der kommer i kontakt med gravide og kvinder, der har født, også er opmærksomme på hvordan kvinden har det rent psykisk. Angstlidelser i disse livsfaser er nemlig almindelige og griber dybt ind i kvindens liv. De kan påvirke hendes evne til at stå graviditeten igennem, til at føde normalt og i høj grad også hendes forhold til barnet efter fødslen. Hvis man lider af disse sygdomme, er det også vigtigt, at man hurtigst muligt får hjælp, dels fordi man rent faktisk kan gøre utroligt meget, dels fordi det er meget lettere at blive rask, jo tidligere man får hjælp. Undersøgelser viser, at paradoksalt nok forbliver disse sygdomme ofte udiagnosticerede og kvinderne får derfor ingen hjælp. Selv i de tilfælde, hvor ens egen læge eller sundhedsplejerske bliver klar over at der er noget galt, iværksættes der underligt nok ofte ingen behandling. Mange læger og sygeplejersker ved nemlig ikke, hvor vigtigt, men også hvor taknemmeligt det er at behandle angst og lignende lidelser.

Angst i forbindelse med graviditet og fødsel kan være et led i mange forskellige lidelser, ligesom det også kan være et normalt fænomen. I det følgende vil jeg imidlertid koncentrere mig om den sygelige angst. Dette symptom kan dels skyldes en egentlig angstlidelse, som fx panikangst, men angst er også meget hyppigt et symptom ved såkaldt obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) dvs. tvangstanker og tvangshandlinger og ved depression.

Angst og depressionunder graviditeten

Almindeligvis er graviditeten en periode af kvindens liv, hvor hyppigheden for psykisk sygdom er mindsket. Dette hænger muligvis sammen med, at kønshormonerne og visse af deres stofskifteprodukter har en beroligende og måske endog også en antidepressiv effekt. Undersøgelser viser således, at en del kvinder, som forud for graviditeten har haft panikangst, er i stand til at reducere deres medicin eller ligefrem at ophøre med den under graviditeten. På trods af denne beskyttende effekt kan depressioner og angst imidlertid udmærket debutere i denne livsfase. Ofte overses disse symptomer imidlertid og kvinden får, som nævnt, ikke hjælp. Omkring en trediedel af kvinder med fødselsdepression, havde faktisk symptomer allerede under graviditeten.

Graviditetens gavnlige effekt på psyken beskytter imidlertid ikke mod OCD, dvs. tvangstanker og tvangshandlinger. Tværtimod er forekomsten af OCD eller forværrelse af tidligere symptomer på OCD meget hyppig under graviditeten og efter fødslen. Fx viser en undersøgelse af 106 kvinder med OCD, at omkring 40 % debuterede med deres symptomer under graviditeten. Så hos kvinder, som har en sårbarhed for OCD-symptomer, kan graviditeten af ukendte årsager få disse til at blusse op. Meget ofte er temaet i tvangstankerne skræk for at komme til at foretage sig noget, som kan skade barnet. Fx havde jeg en gravid patient med en nyopstået OCD og angst, som slet ikke kunne slå den tanke ud af hovedet, at hun kunne komme til at påføre sit ufødte barn en smitsom sygdom. Særligt leverbetændelse, bekymrede hende. På trods af talrige blodprøver, der viste at hun ikke havde sygdommen, kunne hun ikke slippe tanken, der optog hende al hendes vågne tid og fyldte hende med angst: for tænk nu hvis laboratoriet havde lavet en fejl, så hun alligevel var smittet... Sygdommen tiltog, og til sidst kunne patienten end ikke udholde, at jordemoderen lyttede på barnets hjerterytme med sit træstetoskop, fordi hun var bange for at få overført smitte på denne måde. Patienten blev tiltagende fortvivlet over sine symptomer og efterhånden også egentligt deprimeret. Gennem psykoterapeutisk behandling suppleret med antidepressiv medicin lykkedes det at få symptomerne nogenlunde under kontrol. Efter fødslen fik hun det efterhånden fuldstændigt godt, men fortsatte med medicinen et godt stykke tid for ikke at risikere at få tilbagefald, mens hendes søn var spæd.

Grundig diagnostik vigtig

Det er således snarere reglen end undtagelsen, at patienter med psykisk sygdom under graviditeten og efter fødslen har symptomer både på angst og depression og meget ofte også tvangstanker. Det kan derfor være svært at afgøre præcist, hvilken psykisk sygdom det drejer sig om uden et meget grundigt interview.

Nogle behandlere lægger ikke vægt på nøjere at definere, hvilken sygdom det drejer sig om, men det er faktisk helt forfejlet. Det er vigtigt grundigt at få kortlagt kvindens symptomer og hvordan de har udviklet sig. Der er nemlig forskel på behandlingen og holdningen til patienten, alt efter om det er angst, OCD eller depression det drejer sig om. Drejer det sig fx om angst som led i en depression, tyder mange undersøgelser på, at tilstanden er mere alvorlig og sværere at behandle, end hvis hver af sygdommene optræder alene. Risikoen for selvmord er også større, hvis man har både angst og depression på samme tid, frem for hvis man ”kun” har depression. Endelig kan angsten være et led i en såkaldt borderline tilstand eller ligefrem en debuterende psykose, men det er heldigvis meget sjældent.

Symptomerne på angst

Symptomerne på angst er, som man også ser det i andre livsfaser, dødsangst eller angst for at miste kontrollen over sig selv, kombineret med fysiske symptomer i form af hjertebanken, åndenød eller ligefrem kvælningsfornemmelse. Desuden sveder patienten meget og ryster på hænderne. Herudover kan man også se anspændthed, kvalme og svimmelhed. Når anfaldene er typiske, er de lette at genkende. Men ofte starter det imidlertid med ukarakteristiske symptomer, så som svimmelhed eller uvirkelighedsfornemmelse og så kan den rette sammenhæng let overses. En kvinde henvendte sig således til mig netop pga. svimmelhed, som gjorde at hun ikke turde holde sit nyfødte barn, fordi hun var bange for at tabe det, hvis hun skulle besvime. Hun var først blevet undersøgt af en neurolog og en øre-næse-hals læge for at udelukke en hjernesvulst, som hun var meget bange for, at hun skulle have. En slægtning var nemlig død af denne forfærdelige og lumske, men heldigvis meget sjældne sygdom. Da disse læger havde udelukket forskellige legemlige årsager til svimmelhed, kunne vi begynde at arbejde psykoterapeutisk med hendes symptomer. Vi angreb det fra to fronter: dels en kognitiv, som havde til formål at få symptomerne under kontrol hurtigst muligt, dels - senere - en mere psykoanalytisk vinkel, hvor formålet var at hun skulle forsøge at finde ud af, hvorfor symptomerne var opstået og blive klogere på sig selv på den måde. Fra tid til anden dukkede angsten for at fejle noget alvorligt legemligt op igen, og det var da vigtigt for patienten at vi kunne diskutere de undersøgelser, hun allerede havde været igennem på kvalificeret vis.

Konsekvenser af angst og depression for den gravide og den nybagte mor

Hos gravide kan angsten blive så voldsom, at den komplicerer fødslen, hvorfor det er vigtigt, at tilstanden er ordentligt behandlet i god tid inden fødslen. Alternativt kan man planlægge kejsersnit, hvilket trods alt er at foretrække frem for et akut kejsersnit pga. voldsom angst. Efter fødslen kan angsten vanskeliggøre amning, fordi kvinden ikke magter det og ikke kan slappe tilstrækkeligt af til at få nedløbsrefleksen til at fungere. Angsten kan også påvirke hendes forhold til det lille nye barn. Den tapper hendes kræfter, så hun har mindre overskud til at passe barnet og stimulere det. Generelt er disse kvinder dog meget samvittighedsfulde og anstrenger sig til det yderste, for at deres sygdom ikke skal påvirke deres barn. Men barselsorloven, der skulle have været en god tid, kan let blive til et helvede.

Angst og depression kan i høj grad også bidrage til, at kvinden isolerer sig. Enten fordi hun ikke orker at forholde sig til andre mennesker, eller fordi hun pga. forventningsangst er bange for at forlade hjemmet. Dvs. at hun er så bange for at få anfald blandt andre mennesker, at hun holder sig hjemme. Ofte kan hun ikke tage med offentlige transportmidler, eller købe ind i supermarkeder, fordi hun er bange for at få angst. Det betyder, at hun ofte ikke kan deltage i de mødregrupper, som mange steder har erstattet direkte støtte fra sundhedsplejerskerne. Det er derfor meget vigtigt, at jordemødre under graviditeten er opmærksomme på udvikling af disse symptomer, således at man kan sætte tidligt ind med støtte og/eller behandling, ligesom det er vigtigt, at sundhedsplejerskerne efter fødslen udtrykkeligt spørger ud om psykiske symptomer, således at de kan give et særligt intensivt tilbud til kvinder, der er ramt af angst eller depression. Flere undersøgelser viser nemlig, at sådanne tiltag fra særligt interesserede og uddannede sundhedsplejersker i høj grad er i stand til at lindre tilstanden. Derved kan disse kvinder undgå viderehenvisning og evt. medicinsk behandling.

Behandling af angst og depression

Imidlertid vil der være kvinder med angst eller depression, som ikke kan klare sig med en sådan støtte, men som har brug for egentlig behandling. Mange undersøgelser har således vist, at både angst og depression med stort held kan behandles med psykoterapi, enten kognitiv terapi eller såkaldt interpersonel psykoterapi. Efterhånden bliver der også flere og flere psykologer og psykiatere, som mestrer disse teknikker.

Efter min erfaring er særlig angst i efterfødselsperioden taknemmelig at behandle psykoterapeutisk. Det kan ske både på individuel basis eller i grupper. Det drejer sig først og fremmest om at få symptomerne under kontrol, og her er kognitiv terapi effektiv og hurtigt virkende. En del patienter ønsker derefter et længerevarende, mere psykodynamisk forløb for at finde ud af, hvad det er for karaktertræk eller lignende, som måske har forårsaget lidelsen.

Man skal dog være opmærksom på, at mange patienter ikke har disse muligheder. Enten fordi der er for lang ventetid på at komme til at tale med en behandler, der mestrer de nævnte psykoterapeutiske teknikker, eller fordi patienten er for dårlig til det eller måske ikke responderer. I så fald kan medicinsk antidepressiv behandling være på sin plads, men bør altid kombineres med en eller anden form for støttende samtaler. I dag ser vi imidlertid mange tilfælde, hvor patienter med angst eller depression modtager medicin som eneste behandling, hvilket efter min mening ikke er optimalt. Jeg er dog klar over, at dette i høj grad er et ressourcespørgsmål: Der er for få privatpraktiserende psykiatere og man kan generelt ikke få tilskud fra sygesikringen til psykologhjælp. Mange kvinder kunne have gavn af psykologbehandling, men har ikke råd til dette og får så medicin som eneste behandling hos egen læge, som naturligt nok føler, at han må gøre noget.

Som nævnt får mange kvinder slet ingen behandling, og konsekvenserne af dette kan i visse tilfælde være meget alvorlige for hele den lille familie. Oftest lider hele familien under kvindens sygdom, men nogle gange medfører langvarig psykisk sygdom også, at ægtefæller går fra hinanden, hvilket er særligt tragisk, fordi der er et barn, der kommer i klemme og fordi sygdommen trods alt kun er midlertidig. Herudover kan sygdom efter fødslen i visse tilfælde forsinke barnets psykiske og motoriske udvikling.

Graviditet, Amning og medicin

Det er en stor fordel ved psykoterapeutisk behandling, at det ikke påvirker fostret eller det ammende barn. Imidlertid kan man ikke klare sig uden medicinsk behandling ved de sværere tilfælde af angst og depression. Man skal således være opmærksom på, at der er helt specielle problemer knyttet til at behandle gravide eller ammende. Der vil altid være en risiko for påvirkning af barnet, og denne risiko skal opvejes mod, hvor vigtigt det er, at kvinden bliver behandlet medicinsk. Kan hun leve med mildere symptomer og derved undgå påvirkningen af barnet, eller bliver hun så alvorligt syg, at man ikke kommer uden om behandling? Hvis hun ammer, kan hun da fortsætte med dette, eller skal man afbryde amningen pga. den medicinske behandling? Disse spørgsmål er meget svære at besvare generelt, men kræver, at man i det enkelte tilfælde sætter sig nøje ind i sygehistorien, vurderer symptomernes sværhedsgrad, risiko for forværring i tilstanden osv. og sammenholder det med den viden, vi i dag har om, hvordan antidepressiv behandling påvirker fostret eller det nyfødte barn. Problematikken er så indviklet, at jeg ikke vil gå i dybden med den her, men mht. amning og antidepressiv behandling henvises til en artikel, som jeg skrev i Ugeskrift for Læger (2002 Apr 1;164(14):1914-9). Vedrørende behandling af gravide anbefaler jeg, at den behandlingsansvarlige spørger en ekspert til råds.